肥胖患者无痛胃肠镜检查镇静药物选择与气道管理研究进展

随着现代医疗理念的迭代升级，舒适化医疗已成为临床诊疗的主流发展趋势，无痛胃肠镜检查凭借无痛、安全、依从性高的优势，广泛应用于胃肠道疾病的筛查、诊断与微创治疗，就诊需求量逐年攀升。在接受无痛胃肠镜检查的人群中，肥胖患者占比持续增高，已成为临床最常见的特殊诊疗人群。肥胖患者存在独特的病理生理改变，气道解剖结构异常、呼吸循环储备功能下降、药物代谢动力学特殊等特点，大幅提升了无痛胃肠镜检查的镇静麻醉难度与气道风险。如何精准筛选适配的镇静镇痛药物、制定个体化麻醉方案、构建规范化气道管理体系，最大限度降低肥胖患者镇静麻醉相关并发症，保障检查全程安全，已成为麻醉科与消化内科医师共同聚焦的临床热点与难点问题。基于此，本文系统梳理国内外相关最新研究成果，围绕肥胖患者无痛胃肠镜检查的气道风险特征、镇静麻醉方案、各类镇静药物的应用优势与局限、精细化气道管理策略展开综述，旨在为肥胖患者舒适化胃肠镜诊疗的安全实施、围检查期气道风险防控提供科学的理论参考与临床实践依据。

1 肥胖患者的定义及其无痛胃肠镜检查时的气道高危特征

胶质瘤是颅内恶性肿瘤中最为高发的一类，临床统计数据显示其占全部脑部恶性肿瘤的比例可达 81%，全球人群年均发病率稳定在每十万人口 4.5～6.1 例。在胶质瘤患者各类首发及长期伴随的临床表现里，认知功能损伤与癫痫发作最为典型。认知是人脑接收、加工、解读外界信息的完整心理活动集合，涵盖学习记忆、逻辑计算、空间定向、执行调控等多重核心能力；一旦发生认知功能损害，患者会逐步出现智力衰退、思维逻辑混乱、近远期记忆丢失、性格人格异变、情感淡漠等一系列表现，直接摧毁患者日常社交、职场工作与独立生存的基础能力，给个人、家庭带来长期沉重负担。

胃肠镜检查是目前筛查、诊断和治疗胃肠道器质性病变的金标准技术，在临床应用中具有不可替代的地位。而肥胖患者作为无痛胃肠镜检查的核心特殊人群，其机体多重病理生理改变会显著放大围检查期麻醉与气道风险。全身性脂肪异常堆积会降低肺组织与胸壁的顺应性，减少肺补呼气量与功能余气量，导致肺通气储备能力大幅下降；头颈部脂肪肥厚、口咽部软组织增生肥厚，会直接造成上气道管腔狭窄、气道顺应性变差；腹腔内脂肪堆积则会升高腹内压，抬高膈肌，进一步限制肺扩张，最终使肥胖患者极低通气综合征、困难气道的发生风险显著高于正常体质量人群。

更为关键的是，40%～90%的肥胖患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，患者夜间反复出现呼吸暂停、低通气发作，长期处于慢性间歇性低氧、二氧化碳潴留状态，气道敏感性与耐受性显著下降。在无痛胃肠镜镇静麻醉状态下，患者咽喉保护性反射减弱、肌张力降低，极易诱发舌后坠、气道梗阻、持续性低氧血症等严重不良事件，同时反流、误吸、术中呛咳的发生率远高于非肥胖人群。值得注意的是，内镜中心多设置于手术室外，存在诊疗空间有限、急救设备配置精简、专职麻醉医护配比不足等特点，一旦发生突发气道危象，应急处置难度更大。因此，精准识别肥胖患者气道高危特征、优化镇静麻醉方案、落实精细化气道管理，是提升手术室外舒适化内镜诊疗安全性的核心关键。

2 肥胖患者无痛胃肠镜镇静/麻醉方案概述

体质量指数（BMI）是目前临床界定超重与肥胖的通用核心指标，适配中国人群的诊断标准明确界定：BMI≥24 kg/m²为超重，BMI≥28 kg/m²为肥胖，临床可根据BMI数值对肥胖程度进行分层分级，为个体化诊疗提供依据。肥胖并非单纯的体质量超标，而是一种全身性慢性代谢性疾病，不仅是高血压、冠心病、高血脂等心血管疾病的独立危险因素，与各类消化系统疾病的发生、发展及复发密切相关。大量流行病学研究证实，肥胖可显著升高反流性食管炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤的发病风险，同时会增加腺瘤术后复发概率，是胃肠道疾病进展的重要助推因素。

3 肥胖患者无痛胃肠镜检查镇静药物的合理选择及用药特点

无痛胃肠镜检查需维持中度至深度镇静状态，以保障术中无痛、体动少、检查视野清晰，单一镇静麻醉药物往往难以兼顾镇静深度、镇痛效果与用药安全性，极易出现镇静过浅体动频繁、镇静过深呼吸循环抑制等问题。目前临床针对肥胖患者的病理生理特点，形成了标准化的复合麻醉方案：在咽喉表面局部麻醉阻断上气道浅表反射的基础上，采用短效镇静药物复合小剂量阿片类镇痛药的联合用药模式。临床常用镇静药物包括丙泊酚、依托咪酯等，搭配舒芬太尼、阿芬太尼、芬太尼、布托啡诺等镇痛药物，通过多药物协同作用，在保障诊疗所需麻醉深度的同时，减少单一药物用量，降低不良反应发生率，适配肥胖患者无痛胃肠镜“短时、高效、快速周转”的诊疗特点。

3.1 经典镇静药物

肥胖患者存在心输出量、总血容量、机体脂肪含量的显著异常，会直接改变麻醉镇静药物的体内分布、代谢与排泄过程，导致药物消除半衰期延长、不良反应风险升高、治疗安全窗缩窄。临床研究明确证实，若按照患者总体质量（TBW）计算给药剂量，极易造成药物蓄积、镇静过度、呼吸循环抑制等严重并发症。目前临床公认，基于瘦体质量（LBW）计算给药剂量更适配肥胖患者用药需求，精准规避药物过量风险，其中男性LBW计算公式：LBW =（9270×TBW）/（6680+216×BMI）；女性LBW计算公式：LBW =（9270×TBW）/（8780+244×BMI）。结合无痛胃肠镜短时操作的诊疗特性，理想的镇静麻醉药物需满足起效迅速、代谢完全、苏醒质量高、不良反应轻微、无体内蓄积的核心条件，目前临床常用药物分为经典镇静药物与新型镇静药物两大类。

3.2 新型镇静药物

丙泊酚是临床无痛胃肠镜检查的经典短效静脉麻醉药，凭借起效快、分布代谢迅速、术后苏醒平稳、无明显后遗效应的优势，成为目前应用最广泛的核心镇静药物。但其临床应用短板同样突出，常见呼吸抑制、血压下降、心律失常、注射痛等不良反应，且不良反应发生率与用药剂量呈正相关。丙泊酚具有高度脂溶性，肥胖患者体内大量脂肪组织会成为药物储存库，导致药物表观分布容积显著增大、清除半衰期延长，术后药物蓄积风险大幅升高。临床常规采用丙泊酚复合小剂量阿片类镇痛药的方案，有效减少丙泊酚单用剂量，但对于肥胖高危人群，随着丙泊酚剂量累积，仍不可避免会加重呼吸、循环抑制，存在一定的安全隐患。

3.2.1 环泊酚

随着舒适化医疗技术的持续发展，多款机制新颖、安全性更高、苏醒更快的新型镇静药物陆续上市，有效弥补了传统麻醉药物的应用短板，为肥胖患者无痛胃肠镜检查的个体化用药提供了全新选择，显著优化了临床麻醉诊疗方案。

大量临床对照研究证实，肥胖患者无痛胃镜检查中，环泊酚复合小剂量舒芬太尼（5 μg）的方案，低血压、低氧血症发生率显著低于丙泊酚复合用药方案；联合瑞芬太尼（0.2 μg/kg）应用时，患者术后苏醒速度、离室时间显著缩短，注射痛、头晕、恶心等轻微不良反应发生率更低。有前瞻性研究针对不同BMI患者开展对照观察，结果显示肥胖患者环泊酚总诱导剂量虽略高于正常体质量患者，但术后恢复时间、不良事件发生率无明显差异，适配肥胖患者诊疗需求。但目前环泊酚针对肥胖人群的大样本、多中心、长期随访研究仍较为匮乏，其在肥胖患者体内的特殊分布、代谢规律及远期安全性尚未完全明确，仍需进一步深入探索。

3.2.2 瑞马唑仑

环泊酚是我国自主研发的新型非巴比妥类静脉全身麻醉药，于2020年12月正式获批上市，属于γ-氨基丁酸受体激动剂。该药物在丙泊酚化学结构基础上引入环丙基，形成独特手性立体结构，大幅提升药物靶向作用效能与稳定性。相较于传统丙泊酚，环泊酚药理活性更强、用药剂量更低，且低血压、呼吸抑制、注射痛等不良反应发生率显著降低，安全性优势突出，可单独使用或联合镇痛药物应用于无痛消化内镜诊疗。临床研究表明，单纯行无痛胃肠镜检查时，0.5～0.6 mg/kg环泊酚即可满足手术所需镇静深度；与阿片类镇痛药复合应用时，首次推荐剂量为0.4 mg/kg，术中可根据患者体动、镇静深度按需追加0.15～0.20 mg/kg。

瑞马唑仑单独用于内镜检查镇静时，存在一定的镇静失败率，临床常规推荐0.2～0.3 mg/kg复合阿片类镇痛药物的联用方案。其镇静效能介于咪达唑仑与丙泊酚之间，相较于咪达唑仑，循环抑制风险更低；相较于丙泊酚，低血压、低氧血症等严重不良反应发生率显著下降，且患者术后精神运动功能恢复更快、苏醒质量更高。针对BMI＞28 kg/m²的肥胖患者研究显示，瑞马唑仑与丙泊酚麻醉起效时间相近，但前者苏醒时间、离室时间更短，对呼吸、循环系统干扰轻微，在手术室外短效镇静场景中优势显著。

一项针对BMI 30～40 kg/m²中重度肥胖患者的随机对照研究显示，瑞马唑仑复合艾司氯胺酮非阿片类镇痛方案，相较于丙泊酚复合方案，患者转出恢复室时间更短，轻度低氧血症发生率无明显差异，但重度低氧血症发生率显著降低，气道安全性更高。临床需重点注意，氟马西尼虽可快速拮抗瑞马唑仑的镇静作用、缩短苏醒时间，但部分患者可出现继发性再次镇静现象，因此对于长时间输注给药的患者，术后需持续监测生命体征，警惕药物残留效应。

3.2.3 艾司氯胺酮

氯胺酮兼具镇静、镇痛双重药理作用，在临床麻醉中应用历史悠久，但传统消旋氯胺酮易诱发幻觉、谵妄、心率增快、血压升高、呼吸道分泌物增多等不良反应，极大限制了其临床推广。艾司氯胺酮作为氯胺酮的纯右旋镜像体，于2019年11月在国内获批上市，作用机制与传统氯胺酮一致，可通过拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体、激动γ-氨基丁酸A型受体与阿片受体，发挥分离麻醉、镇静、强效镇痛效果。相较于传统氯胺酮，艾司氯胺酮与靶点亲和力更高、镇痛效能更强、等效用药剂量更低，精神异常、循环兴奋等不良反应发生率大幅下降，安全性显著优化。

国内人群临床研究证实，0.5 mg/kg艾司氯胺酮静脉给药安全可靠，其药代动力学特征与传统氯胺酮相近，但清除效率更高、代谢速度更快，单次给药后苏醒时间（9 min vs 13 min）、定向力恢复时间（11.5 min vs 17 min）显著缩短，适配无痛胃肠镜短时快速诊疗的需求。艾司氯胺酮与丙泊酚、瑞马唑仑等镇静药物复合应用时，可发挥协同镇痛镇静作用，有效减少主镇静药物用量，减轻单一药物所致的呼吸、循环抑制，维持术中血流动力学稳定。

由于不良反应与用药剂量呈正相关，亚麻醉剂量（≤0.5 mg/kg）艾司氯胺酮成为临床主流应用方案，在保障良好镇痛效果的同时，可最大限度规避神经精神不良反应。无痛胃肠镜检查中推荐0.2～0.5 mg/kg亚麻醉剂量给药，可有效抑制术中咳嗽、体动反应，且不延迟患者术后苏醒。大量研究证实，0.25 mg/kg艾司氯胺酮复合丙泊酚，相较于单纯丙泊酚用药，可减少术中丙泊酚追加次数与总用量，显著降低呼吸循环抑制风险。

针对肥胖人群的专项研究进一步验证了其应用价值：BMI≥28 kg/m²肥胖患者无痛胃镜检查中，亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚方案，可有效加快麻醉诱导与术后苏醒速度，降低低氧血症、低血压、心动过缓、术中体动等不良事件发生率。另有研究显示，BMI≥30 kg/m²肥胖患者诊疗中，0.2 mg/kg艾司氯胺酮复合丙泊酚方案，相较于传统舒芬太尼复合方案，患者术中呼吸、循环状态更平稳，为内镜操作提供了稳定视野，提升了诊疗效率，且未增加幻觉、谵妄、苏醒延迟等并发症，是肥胖患者舒适化内镜诊疗的优质辅助镇痛方案。

4 肥胖患者无痛胃肠镜气道管理核心要点

瑞马唑仑是2020年前后全球广泛上市的超短效水溶性苯二氮䓬类镇静药物，通过特异性结合γ-氨基丁酸A型受体复合物苯二氮䓬位点，增强中枢神经系统抑制效应，发挥镇静、顺行性遗忘作用。该药物兼具咪达唑仑稳定的药效动力学特性与瑞芬太尼优异的药代动力学优势，经非特异性酶水解代谢，代谢途径不依赖肝肾功能，体内清除率高、分布容积小，时量相关半衰期几乎不受输注时长影响，药代动力学呈良好线性关系，同时具备注射痛轻微、可被氟马西尼特异性快速拮抗的独特优势。

4.1 传统给氧方式：经鼻导管吸氧

肥胖患者无痛胃肠镜检查的核心安全风险为围术期低氧血症与气道梗阻，临床需构建“预防为先、动态监测、快速处置”的全流程气道管理体系，核心涵盖术前风险预防、术中动态监测、危急事件快速处置三大模块。相较于并发症发生后的补救处理，术前精准预防与术中主动干预对保障患者安全更为关键。国内外无痛内镜诊疗指南一致指出，有效、持续、可控的氧疗是预防肥胖患者低氧血症的核心措施。为适配肥胖患者气道解剖与生理特点，各类新型气道供氧设备与管理技术逐步应用于临床，有效弥补了传统供氧方式的不足，为肥胖患者无痛胃肠镜镇静麻醉安全筑牢保障。

4.2 新型给氧方式与专用设备

经鼻导管吸氧是无痛胃肠镜检查的常规基础供氧方式，临床常规设置氧流量≤6 L/min，可在气道梗阻解除后快速改善患者低氧状态。但该方式供氧压力不稳定、氧浓度可控性差，无法产生持续气道正压效应。受肥胖患者气道狭窄、肺顺应性下降、功能余气量减少等病理生理特点影响，传统鼻导管吸氧对肥胖患者低通气、隐匿性缺氧的改善效果十分有限，难以满足高危肥胖患者的诊疗安全需求，临床局限性较为突出。

4.2.1 鼻咽通气道高流量氧疗（HFNO）

4.2.2 经鼻高流量氧疗（HFNC）

现有大量临床研究证实，胶质瘤诱发的认知损伤受多重客观条件共同调控，肿瘤生长位置、病灶体积大小、病灶侵袭脑功能区范围均会对认知水平产生明显影响。虽然上述关联已得到临床观察佐证，但胶质瘤损伤认知功能深层、完整的分子病理机制依旧没有形成统一、完备的阐释体系。值得重视的是，近年多项随访研究发现，认知损害不只是胶质瘤进展带来的附属并发症，更会直接干预患者远期预后，甚至和总生存时长存在明确因果关联。这一结论充分凸显出，探索、干预胶质瘤相关认知损伤具备十分重要的临床价值与现实紧迫性。

多项多中心随机对照研究验证了其临床优势：相较于传统6 L/min鼻导管吸氧，80 L/min高流量氧疗可显著降低高危患者术中SpO₂＜92%的低氧血症发生率。针对肥胖患者的专项研究显示，60 L/min HFNC供氧模式下，患者术中低氧血症（SpO₂＜90%）发生率仅为2.0%，远低于传统吸氧模式的21.2%，且无重度低氧血症发生，未增加出血、气道损伤等不良事件，安全性与有效性显著优于传统供氧方式，在肥胖患者无痛胃肠镜诊疗中具备极高的临床推广价值。

经鼻高流量氧疗技术可提供加温、加湿、恒压的高流量气体，最大供氧流量可达80 L/min，能够产生生理性呼气末正压效应，有效扩张上气道、减少解剖无效腔、延缓呼吸暂停所致的血氧下降，显著延长患者安全呼吸暂停时间，特别适配肥胖、高龄、慢阻肺等低氧血症高危人群。

鼻咽通气道高流量氧疗技术通过专用鼻咽通气道实施高流量持续给氧，是适配手术室外内镜诊疗的新型通气支持技术。临床研究证实，该技术可为肥胖无痛胃肠镜患者提供稳定、高效的通气支持，有效改善机体氧合状态，减少二氧化碳蓄积，降低术中低氧血症发生风险。临床应用需严格把控禁忌症，鼻腔肿物、凝血功能障碍患者置入鼻咽通气道易引发鼻腔出血，需谨慎使用；同时可通过鼻腔表面麻醉预处理，减轻置入不适感，提升患者诊疗舒适度与配合度。